类风湿关节炎患者是否该进行幽门螺杆菌根除？
幽门螺杆菌(Hp)感染作为慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等的重要致病因素，已经广为人知，其与多种胃肠道外疾病的关系近年来也逐渐受到人们的重视。目前认为类风湿关节炎（RA）的发生发展是多因素所致的免疫机制异常，而病原菌感染，尤其是病毒、细菌感染为启动因子1,2。RA作为一种常见的致残性疾病，其与Hp感染之间的关系也成为近年来重要的研究方向之一。那么RA的发生发展是否与Hp感染相关，RA患者是否应该进行Hp检测和根除治疗呢？让我们通过今天的这篇文章来一探究竟吧。图1 病原体感染引发自身免疫
Hp感染或促进RA的发生发展
已知致病菌和感染等若干因素可导致或加重RA，Hp是最常被研究的感染因子之一，通常被认为是引发自身免疫反应的刺激物2。一般感染因子入侵人体后，免疫系统会采取多种方式来终止感染。然而经此过程，Hp却并不会被杀死，它可伪装成与人Lewis抗原相同的结构，从而一定程度上促进了自身免疫性疾病的发生3,4。而Hp引发持续炎症，尤其是CagA阳性菌株，可刺激促炎细胞因子的分泌，参与RA发生发展的整个过程5。另外，Hp感染导致加重RA的氧化物和氮氧化物大量增加6。
图2 Hp利用胃上皮细胞抑制免疫细胞Th17的细胞发育，从而引发持续炎症
Zentilin等人进行的一项研究7显示Hp阳性患者的临床表现严重程度高于Hp阴性患者，表现为关节疼痛和功能障碍的增加。此外，Hp阳性患者的实验室活动指标[包括红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）]高于Hp阴性患者7。在另一项研究中，除Hp外，Hp阳性和Hp阴性患者在RA疾病活动中临床或实验室指标均未发现显著差异，作者认为Hp感染与RA活性无关8。El-Hewala等9和文等10人发现Hp阳性RA组的DAS-28评分（28个关节疾病活动度评分）明显高于阴性组。
虽然有诸多研究肯定了Hp感染在RA发生发展中的促进作用，但目前仍存在与之矛盾的研究结果，对于Hp感染对于RA的促进作用仍有待进一步验证。
Hp感染或增加RA治疗风险
Hp感染和RA常用药物非甾体抗炎药（NSAIDs）与消化道溃疡的相关性已为人们所共识。Hp的致病作用主要依靠产生的各种酶类(包括尿素酶、磷脂酶、蛋白酶、血凝素等)和毒素(包括毒素相关蛋白和空泡毒素)，研究提示Hp可通过分子模拟机制产生免疫介导性损伤，参与胃十二指肠损伤的发生。而NSAIDs可通过抑制环氧化酶，使对胃肠具有保护作用的前列腺素合成减少，从而引起胃肠损伤。有资料显示，NSAIDs和Hp在许多环节均有协同致溃疡作用，如它们均能通过影响胃cAMP，减少胃黏膜的前列腺素，破坏和减少胃黏膜保护层，降低胃十二指肠黏膜血流，引起胃黏膜深层微血管循环障碍，破坏胃上皮细胞的完整性，它们还均能刺激胃黏膜的血小板激活因子产生，该因子可使中性粒细胞聚集和激活，使血管栓塞，溃疡形成11,12。
我国一项研究提示，当Hp感染与年龄大于60岁和不间断服用NSAIDs三项危险因素同时存在时，RA患者溃疡的相对危险度便会上升，说明Hp可能与NSAIDs具有协同致溃疡作用13，另外RA患者发生的溃疡主要在胃窦部，该部位又正好是Hp最常感染和急性或长期用NSAIDs引发胃损伤的好发部位13,14。
另外，诸多研究提示包括Hp感染在内的微生物以及感染等若干因素或会导致或增加RA患者对于治疗的抗性，导致治疗效果的下降。
Hp根除治疗或可缓解RA症状
国外有研究认为RA患者Hp感染率较普通人群高，而根除Hp治疗可能使RA患者的病情得到控制。Zentilin等研究发现根除Hp治疗可能降低RA患者疾病的严重程度，ESR和CRP均是反映RA活动性的指标7，此外，近年研究发现IL-8、IL-18与RA的活动性和疾病发展过程密切相关，参与了RA发病过程：如诱导炎症反应，刺激NK细胞产生γ-干扰素15，诱导T淋巴细胞表达FasL分子，增强其细胞毒作用，促进T、B淋巴细胞的凋亡，参与自身免疫性疾病的发病过程16，可以增强细胞毒性T细胞、NK细胞的杀伤性，促进吞噬功能，导致组织器官损伤，参与RA发病和炎症反应17。
我国研究结果表明，进行Hp治疗后的RA患者的临床症状如晨僵、关节压痛数、关节肿胀数、双手握力等临床症状较对照组改善更为明显，且ESR、CRP、IL-8、IL-18水平较对照组明显下降，提示是否合并Hp感染对RA患者的疗效有直接影响，而根除Hp治疗可从一定程度上提高疗效18。但是这一研究结果仍需要更多的相关研究予以验证。
总结
基于目前的研究结果，Hp感染可能促进RA的发生发展，增加RA治疗的不良反应风险并降低RA治疗的疗效，另外部分研究证实Hp根除治疗可缓解RA患者的症状。因此建议RA患者进行Hp检测，并结合RA的用药方案由经治医生考虑是否进行根除治疗。
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